慢性疼痛。 慢性疼痛治疗新进展

慢性疼痛治疗新进展

慢性疼痛

作者:程建国,克利夫兰诊所 据统计,有超过1 亿美国人患有慢性疼痛,慢性疼痛导致巨大的下游成本消耗。 面对这一问题,疼痛医学专家有责任来改善病人的生活质量,减轻病人痛苦,并将疼痛作为一种社会问题的国家负担降至最低。 美国疼痛医学会是医疗卫生和健康界的一支关键力量。 作为疼痛学会的主席,我深感荣幸能与我们学会的全体会员一起努力,共同推动我们的使命,那就是通过促进多学科疼痛医疗、教育、宣传和研究,来改善生活在痛苦中的人们的功能和生活质量。 据我所知,中国同许多国家一样也面临同样挑战,中国疼痛界的同仁也正在努力改善中国的临床、教学和科研并取得了长足的进展。 应樊碧发会长的盛情邀请,我很荣幸跟大家分享我对现代疼痛医学的一孔之见,以互勉共进。 当我反思疼痛医学的现状时,我清楚地认识到,我们需要推进一种崭新的临床实践模式。 这种模式基于疼痛机制引导、临床循证医学和个性化关怀。 我们目前所强调的是对病人的移情关怀和医护。 这种医疗模式是对病人及其疾病进行充分的评估、准确诊断和综合治疗。 虽然大多数病人从我们的治疗中获益,但我们面临着许多挑战。 例如,要实现精确诊断和最佳治疗通常是有挑战性的。 这里的主要原因包括我们可以分配和用于每个病人的时间越来越少,许多疼痛状况的复杂性,医疗保险的限制,以及我们医生本身知识和技能的局限性。 病人对疼痛及疾病的认知能力,对治疗疼痛所采取的态度,以及获得疼痛治疗的能力等各方面的差距进一步导致疼痛人群接受治疗的不均性。 即使对被接受为正确的适应证进行的正确治疗,我们的许多治疗措施往往只有有限的疗效程度和持续时间。 目前围绕阿片类药物治疗和成瘾的争论以及对疼痛病人的歧视使这些挑战进一步复杂化。 这些困难一方面为我们的工作带来极大挑战,另一方面也为推进疼痛医学领域创新提供了巨大的机遇。 在美国,从国会到媒体对疼痛空前关注、社会公众和政治力量都支持应对这些挑战来帮助疼痛病人。 美国卫生与人力资源部、国家卫生研究院(National Institutes of Health,NIH )、国防部(Department of Defense,DoD )、退伍军人事务部(Department of Veterans Affairs,VA )和主要医学团体机构合作制订了国家疼痛战略(National Pain Strategy,2016 )。 我们学会的许多专家在这个过程中起了重要的领导作用。 最近,美国国会新通过了关于疼痛和阿片成瘾的法律(The Comprehensive Addiction and RecoveryAct,2018 ),并责成卫生与人力资源部具体实施和协调执行。 在该部领导下,成立了有关专家和来自白宫国家药物控制政策办公室(Office of National Drug Control Policy )、国家卫生研究院(NIH)、国防部(DoD)、退伍军人事务部(VA)、食品与药品管理局(US Food and Drug Administration,FDA )、禁毒执法局(Drug Enforcement Agency,DEA )的代表组成的特别工作委员会。 这个委员会被称之为疼痛管理最佳做法机构间委员会(PMTF)。 疼痛医学会的几位成员,包括我本人在内,由部长任命为该委员会成员。 该委员将代表卫生部向国会提供关于疼痛管理的具体建议和措施,并帮助国家和各联邦机构制订研究方向、最佳做法、指导方针、战略和政策。 基于这些新的进展,我比以往任何时候对疼痛医学的未来都更乐观。 面对挑战,我们疼痛医学界正以饱满的热情,本着更好服务病人的目标,充分发挥我们的专业特长,共同努力去创造一个新的疼痛医学模式来满足病人的需求和实现国家的目标,同时也期望对世界疼痛医学作出贡献。 我们使命的一个重要组成部分是对医护人员、病人、公众、和政策制订者进行关于疼痛和疼痛治疗最佳途径的教育。 通过疼痛医学会及其它专业团体的努力,我们已经发现了目前疼痛教育存在的缺陷。 例如,在我们的医学院学生和住院医师培训中,围绕疼痛评估和治疗的教育内容非常有限,课程不全且参差不齐。 众所周知,美国医疗许可证考试(The United States Medical Licensing Examination,USMLE )在确保医学教育质量方面担负着重要作用。 这些考试衡量医师应用知识、概念和原理的能力以及表现出以病人为中心的基本内容。 这些内容对于保证安全有效地对病人进行治疗至关重要。 但该考试缺少对疼痛进行充分评估并进行安全有效治疗的内容。 这是一个重大缺失,因为这种考试实际起到医学教育指挥棒的作用。 其结果是多数医师缺乏基本的应对疼痛的能力。 再如,目前疼痛专业培训职位很有限,全美每年只有320名左右。 另外,由于疼痛状况的多样性和复杂性,以及所需知识和技能的广度和深度,当前一年期的培训对许多受训者来说可能还远远不够。 另外,社会对疼痛的误解、误判以及对病人需求的进一步阻碍对他们的有效治疗。 这些障碍,只有通过教育和增强与医疗保健提供者、病人和公众的沟通才能克服。 正因为我们已经认清了这些差距,我们将会有的放矢,通过制订和执行具体和有效战略来迎接这些挑战。 这将是疼痛医学教育与宣传在国家的基本定位,这一定位有可能会在不久的将来在全球范围内推广、扩大和分享。 研究是进步的推动力。 发展新的和更有效的治疗方法是医学科学研究的终极目标。 作为一个专业学会,我们认识到研究的意义。 我认为目前特别重要是我们需要了解疼痛的细胞和分子机制,并确定影响从急性到慢性疼痛、从生理到病理疼痛和从保护性到致残性疼痛过渡的一些关键因素。 因为这些问题的解决对于慢性疼痛的预防和治疗具有决定性的意义。 同时我们需要积极推动转化研究和临床研究,使科学的发现可以转化为临床应用和创新,以期解决病人的现实问题,特别是那些临床医生和病人每天都会遇到的问题。 我们清醒地认识到,由于慢性疼痛的原因、病理、机制和临床表现的多样性,我们在理解和治疗慢性疼痛方面存在着巨大的挑战。 例如,我们对周围组织或神经的损伤或疾病如何导致中枢神经系统的分子、细胞和组织学变化的理解还非常有限。 我们更不知道中枢神经系统的病变或疾病如何产生中枢神经病理性疼痛。 同样,我们研究慢性疼痛的工具是有限的,多数临床慢性疼痛情况没有适当的动物研究模型。 即使是那些已经存在的动物模型,如周围神经损伤引起的神经病理性疼痛、糖尿病神经病变、化疗引起的神经病变等,从实验室的发现到临床的转化常常遇到挑战。 例如,大多数用于这一目的的动物(大鼠和小鼠)寿命约为2 年。 这使得研究因神经损伤或其他疾病而引起的慢性疼痛状态变得困难。 第二个原因是,我们没有可靠的客观指标来衡量动物或人的慢性疼痛,这种缺乏客观指标的情况经常损害实验和临床研究的质量。 第三,物种间的生物差异使疼痛动物模型的发现和对人类的转化复杂化。 由于我们对大多数慢性疼痛状况的机理理解有限,我们设计和开发新的有效治疗的能力受到了极大的阻碍。 另外对疼痛研究资金投入的不足更限制了疼痛学的发展。 例如,NIH 为疼痛研究拨款少于2. 显然,克服这些困难和挑战不仅对疼痛医学发展是必需的,而且对很多相关学科,比如神经科学,也具有重大意义。 改善疼痛研究的方法和手段将有利于有效地解决临床挑战,以提供我们的病人所急需要的新的解决方案。 这是包括美国在内的许多国家都急需解决的课题。 我们高兴地看到,美国国家的决策部门已经开始认识到这些问题的重要性和解决这些问题的迫切性。 疼痛医学研究的环境将很快会有所改善,这很值得期待。 疼痛医学有着很好的发展前景。 在过去的二十年里,特别是近几年里,疼痛医学领域在探索疼痛的分子和细胞机制方面取得了令人振奋的进展。 近年来,转基因、光遗传学和RNA 序列等技术得到了发展,这些新技术结合传统的动物疼痛实验模型的使用以及对人类遗传变异的观察,使我们对解释慢性疼痛的机理开始取得进展。 细胞因子、趋化因子和其他炎症因子在慢性疼痛的发展和持续中的作用正在得到确认。 神经胶质细胞和免疫细胞(中枢神经系统的小胶质和外周的其他免疫细胞)的重要贡献正在建立。 现已清楚,在慢性疼痛发展过程中出现了周围和中枢神经系统的异常适应变化,包括小胶质细胞表型从监视状态转移到激活状态。 胶质活化可导致细胞表面蛋白表达的改变,生长因子的释放和其他细胞内信号分子的激活,从而导致神经炎性反应、疼痛致敏和疼痛慢性化。 这些细胞和分子机制特定的靶向很可能是发展有效的疼痛疗法的关键。 发现这些靶向将有利于发展新的、更有效的和更安全的治疗方法。 很有希望的新的治疗策略正在出现在药物治疗、干细胞疗法和神经调节等领域。 例如,抗CGRP 通路的单克隆抗体是预防和治疗偏头痛、机制特异性的靶向治疗的新方法。 针对CGRP或CGRP受体的单克隆抗体的大样本临床对照试验清楚显示,在没有安全问题的情况下,这些抗体能够有效地预防或中止偏头痛的发作。 动物实验和初步临床研究表明,干细胞治疗在预防和治疗退行性疾病所致慢性疼痛、神经病理性疼痛,和阿片耐受等方面均展现出的巨大前景。 此外,高频(high frequency )脊髓刺激、簇状(burst)刺激、背根神经节(dorsal root ganglion )刺激、闭环(closed loop )刺激、经颅直流电刺激或磁等神经调节的新方法有取得了令人期待的结果。 有些已在临床实践中开始得以应用。 我对在美国和全球改善疼痛防治的挑战和机会受到极大鼓舞。 我对疼痛医学的未来充满信心。 我相信,美国疼痛医学会将与世界其他国家,特别是中国的同仁一道,继续推进关爱病人、专业教育和公众宣传,新兴科学对疼痛研究带来的机遇,新的治疗战略的发现将对未来疼痛医学产生重大影响。 我很荣幸能有机会引领美国疼痛医学会并与中国疼痛学会交流合作来共同担负这一历史使命。 热切期待与大家共同努力使我们的愿景成为现实。 来源:程建国. 美国疼痛医学:前沿、挑战和机遇[J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24 08 :568-570. 本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。

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脊髓电刺激在慢性疼痛中的应用和研究进展_脊髓电刺激_慢性疼痛_麻醉科_医脉通

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本文转自微信公众号:南京市第一医院泌尿外科 专家简介:贾瑞鹏,主任医师,教授,南京医科大学、东南大学博士生导师,南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)泌尿外科主任,擅长 前列腺增生症、前列腺癌、肾癌、膀胱癌的微创技术,肾脏疾病(肾脏移植)等。 28岁的徐先生是一名公司的业务员,经常应酬、熬夜,爱吃辛辣食物、饮酒、抽烟等。 自认为精力充沛、年轻的他,近3月来变得闷闷不乐、睡眠治疗变差,精神也萎靡了许多。 原来,徐先生有一个难于启齿的烦恼,他经常觉得下腹部、会阴部隐隐作痛,刚开始以为是拉肚子,但上完厕所疼痛却不能缓解。 看遍各大医院消化科、普外科都找不到原因,后来开始尿频、排尿不畅甚至连性生活都受影响,不仅出现早泄,每于同房射精时也疼痛不已,此时才到泌尿外科就诊。 由于生活压力以及不良的生活习惯,和徐先生有类似遭遇的青壮年男性其实并不在少数。 男人的慢性骨盆疼痛症状包括下腹部、会阴部、阴茎、肛周、腹股沟区、腰部、耻骨等部位的慢性或反复发作性疼痛,胀痛不适,可伴有排尿不畅、尿频、尿急,许多患者可出现早泄、勃起功能障碍、射精疼痛甚至血精等问题。 男人的慢性骨盆疼痛症状,则多因不良的饮食和生活习惯所致。 如加班熬夜、打麻将或职业因素导致的久坐以及饮酒,吸烟等。 病因复杂,患者常有一种或多种病因叠加,给治疗增加了难度,接诊医生常对治疗效果感到失望。 另外,慢性前列腺炎可导致性生活方面的问题。 据统计,15. 0-48. 此外,这类患者常因工作或生活压力大,可出现过度不安或焦虑等神经精神症状,进一步导致性生活不和谐,影响心情、工作和学习。 青、壮年男性需要正确引导 贾瑞鹏教授指出:青壮年男性中,慢性骨盆疼痛综合征的发病率较高,其病因和发病机理目前尚不清楚。 诊断上主要应考虑导致疾病的诱因。 一般采取逐一排除的方法排除各种可能的病因。 详细询问病史,对诊断很有帮助,特别是慢性疼痛发生时的情况,如有无排尿、排便、性功能方面的异常情况等,通过分析病史可以排除一些引起慢性疼痛的明显病因,如急性尿路感染、肠道疾病等,同时可排除骨科疾病以及盆腔器官恶性肿瘤的存在。 可进行慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)量表调查,通过对疼痛不适感、排尿以及生活质量等指数进行评分,对诊断和下一步的治疗具有重要意义。 其次建议患者去正规医疗单位接受详细的体格检查,如进行会阴部和肛门检查,可了解会阴部、外生殖器、前列腺等有无疾病的存在,也可了解盆底各肌肉的功能状态及有无指压点疼痛。 通过询问病史和体格检查,基本可以诊断CPPS。 另外,可根据情况采取进一步检查,如尿液分析、前列腺液检查、超声波、膀胱尿道镜、血清PSA检测以及尿流动力学等,上述检查可进一步确定尿路或前列腺有无感染、肿瘤的存在,尿流动力学检查可明确下尿路、盆底的神经肌肉的功能状态。 对CPPS而言,许多中青年患者多关注慢性疼痛症状,在就诊时却很少提到性功能方面的问题,因此需要给予正确的引导。 一些患者因担心患前列腺增生症、前列腺癌前来就诊,因此也需要及时的健康指导及心理疏导。 一般而言,前列腺增生和前列腺癌的好发年龄多为50岁以上成熟男性,而CPPS却好发于20-50岁。 这些患者自恃身体好,经常熬夜、应酬,发病时又说不出何处不适,亦没有接受规范的治疗,效果不佳,整日里闷闷不乐。 男人痛经不能只靠药物、良好的生活习惯很重要 养成良好的饮食、生活习惯很重要。 对这类患者进行健康教育、心理和行为辅导,告诫患者戒烟酒、忌辛辣食物、避免憋尿、久坐、注意保暖、加强体育锻炼以及规律的性生活等。 治疗上可使用抗菌药物、止痛药物以及肌松药物,但效果常令患者、医生失望。 因此,正确的诊断很重要,这类患者可根据前列腺液、精液等检查结果,进一步区分为炎症性以及非炎症性CPPS。 对炎症性CPPS可采用抗生素治疗,如口服喹诺酮等抗生素,根据疗效确定是否需要进一步使用;部分患者可能合并沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染,可口服大环内酯类抗生素。 另外可口服一些植物制剂,如前列欣、沙巴特等;非甾体抗炎镇痛药物可缓解疼痛和腹部会阴部的不适感,亦可选用。 迄今为止,已有数项随机、安慰剂对照研究评价了非甾体抗炎镇痛药物的疗效,临床对照研究也证实非甾体抗炎镇痛药物(塞来昔布)对改善患者疼痛症状具有明确疗效。 因此在进行上述治疗的同时,可选择性使用抗抑郁以及抗焦虑药物,这些药物即可改善患者的心境症状也可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状,但应注意这类药物的处方规定及不良反应。 除健康指导和上述口服药物治疗外,有报道注射神经毒素对因外括约肌或(和)盆底肌肉痉挛引起的疼痛具有一定疗效。 对于那些症状明显且反复发作,上述药物治疗无明显效果、病情顽固的少数患者可采用微创技术治疗。 如采用TURP,PVP等。 近年来,微能量医学得到了国内外学者的关注,采用体外震波技术治疗骨盆慢性疼痛症候群的疗法有了新进展。 贾瑞鹏教授说,利用体外设备产生的机械波或电磁波等多种微能量,对疾病或亚健康状态可起到预防和治疗作用,在临床上有着非常重要的意义。 研究发现:体外震波仪可通过动员内源性干细胞,修复损伤的阴茎血管内皮细胞,治疗勃起功能障碍;通过放松骨盆肌肉,增加阴茎血流,缓解下腹以及会阴部隐痛等不适,具有良好的应用前景。

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应激本身没有致痛能力,但是流行病学调查发现,长期应激与疼痛慢性化_华图公务员考试网

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这些 可能是 慢性疼痛属长期的持续性疼痛,例如慢性头痛、慢性肚子痛、慢性肌肉痛等等。 引发慢性疼痛的原因,往往难以找到,而自律神经失调就是病因之一。 那么,如何分辨自律神经失调引起的慢性疼痛? 1. 少有发炎反应,且吃药无效。 自律神经失调引起的慢性疼痛,和许多常见的发炎性疼痛不同。 一般发炎引起的疼痛,血液检查容易出现发炎指数升高,而且往往伴有关节肿胀、红、肿、热等症状。 在服用消炎药后,有明显改善。 郭育祥诊所院长郭育祥指出,自律神经失调引起的慢性疼痛,多数情况下都没有发炎反应,服用止痛药的效果也不大。 难以找到持续疼痛的原因。 很多自律神经失调症的患者都有这样的经验,不断做了各种检查及治疗,历经艰辛才揪出疾病源头。 但这显然是一段必经的过程。 郭育祥强调,诊断自律神经失调症有一个很重要的观念,就是要循序渐进:先检查是否有器官方面的病变。 例如头痛时,先进行头部和神经学的检查,肚子痛先做消化道的检查,再看有无其它疼痛原因。 排除各种因素后才判断是自律神经失调。 身体伴随失眠、胸闷等其它不适症状。 自律神经掌管身体机能运作,因此自律神经失调引起慢性疼痛的人,大部分会伴随其它问题,例如睡不好、头痛、胸闷、心悸,胃肠蠕动不佳等症状,且反复发作。 相反,如果只有局部疼痛,身体没有其它异常,自律神经失调的可能性很低。 治疗后疼痛没有缓解。 很多肩颈酸痛、下背痛等患者,经检查发现骨头、关节或脊椎出现了变形、退化,可是开刀后,疼痛依然没有得到改善。 郭育祥指出,有时疼痛的真正原因不是骨头变形,压迫到神经造成的。 若自律神经失调是以肌肉收缩为表现时,就容易引起慢性疼痛。 其中,50岁以上的中老年人占多数。 他解释,当肌肉量随着年纪增长而流失,身体本来就容易受伤,加上长辈骨头关节退化,使肌肉耐受性更差,更容易感到不舒服。 自律神经失调症引起的慢性疼痛中,以纤维肌痛症较常见,表现症状为广泛疼痛与压痛,患者会感到全身痛,就医却难以检查出原因。 郭育祥指出,这是肌肉神经长期无法放松,造成肌肉受到伤害无法重建复原所引起的慢性疼痛。 2招调节自律神经 改善慢性疼痛 若要改善慢性痛痛,就要让自律神经恢复正常。 除了服用药物,患者还可以进行一些自我调节,例如学习缓慢的、进行规律的训练。 第一招:呼、吸各数5秒钟 方法:吸气时默数5秒钟,吐气时再默数5秒钟,坚持2分钟后就会感到身心放松。 每次做2分钟,早上、中午和晚上各做2次,让身体慢慢习惯这个频率。 在自律神经掌管的范围里,呼吸是少数可人为控制的行为。 吸气和吐气太快,会让自律神经更加混乱,而降低呼吸频率可以放松自律神经。 舒缓疼痛或紧张时都可运用这个呼吸法。 这种呼吸方法不限腹式呼吸或是胸式呼吸。 当然,如果做腹式呼吸,效果会更好。 因自律神经失调会同时引发多种不舒服,导致有些人以为自己得到什么不治之症。 但该呼吸方法能让患者感受到种种症状的改善,进而增加治疗的信心。 各数5秒的呼吸方法有助放松自律神经,能舒缓疼痛。 Shutterstock 第二招:爬墙动作 方法:面对墙壁,双手上举并扶在墙上,头向上仰,做出不断往上爬墙的动作。 该动作建议量力而为,一次不要做太久。 这个动作有放松颈背部肌肉的效果,并使肌肉变强壮,对肩颈酸痛、背痛或腰痛的人特别有帮助。 而自律神经失调会使肌肉紧绷,更难放松,此时如果肌力很弱,就容易疼痛。 另外,藉由也可舒缓疼痛,但如果按摩时感到疼痛就必须停止。 因自律神经失调引起的疼痛有时是肌肉强烈收缩造成的,此时以外力强力放松只会更痛,造成更大伤害。 郭育祥建议,如果会痛,可以先贴止痛贴布或用热水、温水热敷,减少肌肉的紧张,等肌肉放松后,再进行按摩。

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